2010年临床执业助理医师考试试题及答案_通关必做_真题密卷二(7)

2010年临床执业助理医师考试试题及答案_通关必做_真题密卷二(7)是关于临床助理医师考试 - 历年真题方面的资料,

20xx年临床执业助理医师考试试题及答案_通关必做_真题密卷二(7)

第53题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗；
1．一般急救措施
应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作
严密观察，包括：（1）呕血与黑粪情况；（2）神志变化；（3）脉搏、血压与呼吸情况；（4）肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；
（5）周围静脉特别是颈静脉充盈情况；（6）每小时尿量；（7）定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮；（8）必要
时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。
2，积极补充血容量
立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失
血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免
因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。
3．止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管
胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压
力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内
pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物；用硫糖铝等保护胃粘膜。
②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。
③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂；也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或
微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。
④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。
（2）其他原因所致上消化道出血的止血措施
①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提
高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。
②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。
③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。
第54题
试题答案：B
第55题
试题答案：B
第56题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点12：特发性血小板减少性紫癜的治疗；
1．一般治疗：出血严重者应注意休息。应用止血药物及局部止血。
2．糖皮质激素
为首选治疗，常用泼尼松30～60mg/d，分次或顿服，病情严重者可用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改为口服，待血
小板升至正常或接近正常后逐渐减量。近期有效率约80%。
3．脾切除：脾切除的有效率为70%～90%。
（1）适应证：①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素维持量＞30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌证；④51Cr扫描脾
区放射指数增高。
（2）禁忌证：①年龄＜两岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。
4．免疫抑制剂治疗：一般不首选。
（1）适应证：①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症；③与糖皮质激素合用可提高疗效及减少
糖皮质激素的用量。
（2）主要药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素。
5．其他：达那唑、氨肽素治疗。
6．急症的处理
血小板输注、静脉注射丙球蛋白、血浆置换、大剂量甲泼尼龙静脉治疗。适用于：
（1）血小板低于20×109/L者；
（2）出血严重、广泛者；
（3）疑有或已发生颅内出血者；
（4）近期将实施手术或分娩者。
第57题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点2：甲状腺功能亢进症的临床表现；
多见育龄期女性，男女之比为1：6左右。典型表现有高代谢症群，甲状腺肿大及眼征。
1．甲状腺激素分泌过多症群
（1）高代谢综合征：患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、纳亢反而消瘦、低热，可致糖耐量异常或使糖尿病加重，血
总胆固醇降低、负氮平衡等。
（2）交感神经兴奋症群：如神经过敏、易激多动、焦虑易怒、失眠、思想不集中、记忆力减退等。有时有幻想，也可有手、眼睑
和（或）舌震颤，腱反射亢进。
（3）心血管系统表现：可见窦性心动过速、心尖部第一心音亢进、心律失常。多见房性期前收缩，还可见阵发性或持久性心房纤
维颤动或心房扑动、心脏增大、心力衰竭、脉压增宽、出现周围血管征如水冲脉、毛细血管搏动等。
（4）消化系统：常见食纳亢进反而消瘦、大便次数增多，老年患者可有食欲减退、厌食，少数病人可见肝损，尤以转氨酶轻度增
高为多，偶见黄疸。
（5）肌肉骨骼系统：可见甲亢慢性肌病，表现为肌无力及肌萎缩，主要累及肩胛、骨盆带近端肌群。我国青年男性甲亢患者常可
发生周期性麻痹，原因不明。罕见伴发重症肌无力，可发生在甲亢前、后，或同时起病。本病可致骨质疏松。
（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性常有性功能减退，偶有乳房发育。
（7）造血系统：白细胞总数偏低，但淋巴细胞相对增多。可有轻度贫血、血小板寿命缩短。
（8）内分泌系统：早期血ACTH及24小时尿17-羟升高，继而下降。
2．甲状腺肿
多为双侧弥漫性肿大，随吞咽动作上下移动，质软，无压痛。左右叶上、下极可扪及震颤，常可听到血管杂音，为诊断本病的重要
体征。
3．眼征
25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性与恶性二类。良性突眼又称非浸润性突眼，其常见眼征有：眼球前突，突眼度一
般不超过18mm；上睑肌挛缩，睑裂增宽，角膜上缘外露；目光炯然，瞬目减少，睑落迟缓，皱额减退以及眼球辐辏不良等。恶性突眼即
浸润性突眼，除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眼球明显突出（＞18mm），眼球活动受累；患者诉眼内异
物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定，且左右突眼度不等（相差3mm），由于眼睑不
能闭合而使角膜外露可形成角膜溃疡或全眼球炎，以至失明。
4．特殊临床表现
（1）甲状腺危象。
（2）甲亢性心脏病：多见于老年患者及病程长，甲亢长期未得到控制者。主要表现为阵发性或持续性心房纤维颤动，可有心脏增
大、心力衰竭。需排除冠心病等器质性心脏病。在甲亢控制后，心房纤维颤动、心脏增大、等可明显缓解。
（3）淡漠型甲亢：多见于老年患者，起病隐匿，高代谢症群，眼征，甲状腺肿不明显，主要表现为消瘦、淡漠、心悸乏力、腹
泻、厌食等，可伴有房颤，易误诊为冠心病，肿瘤等。
（4）妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理变化，如心悸、多汗、怕热、纳亢及甲状腺因妊娠而增大等表现，常可与甲亢混淆。加之
甲亢所致消瘦可被妊娠时体重逐月增加所掩盖；妊娠期由于孕妇雌激素水平增高，所以使甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，引起血总
T3，总T4升高，均给诊断造成困难。所以诊断妊娠合并甲亢应该依赖血清FT4，FT3和TSH。如疑及甲亢，可检测血中游离T3及T4水平，
可据此确立或排除诊断。因胎儿从12周起，甲状腺即有聚碘功能，131I又可通过胎盘，所以甲状腺摄131I试验为禁忌。必要时检查血中
TSAb，并对其分娩的婴儿是否新生儿甲亢进行追踪、随访。
（5）胫前粘液性水肿：属自身免疫病，在Graves病中约占5%，其出现有助于Graves病的诊断。多发生于胫骨前下1/3部位，也可发
展至足背，很少超过膝关节。早期皮肤增厚、变粗，可见大小不等的棕红、红褐或暗紫红色斑块状结节，皮损处毛孔变粗、毳毛可粗
硬。后期皮肤可如粗橘皮样，皮损融合成片、
（6）三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢和甲状腺素（T4）型甲亢：临床表现与寻常型表现相同，但症状较轻。
（7）亚临床型甲状腺功能亢进症：本病依赖实验室结果才能诊断，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%；
（8）甲状腺功能"正常"的Graves眼病：患病率5%，此病诊断要排除其他眼病，寻找甲状腺相关的临床及实验学、免疫学证据。
（9）甲状腺功能亢进性周期性瘫痪：20～40岁亚洲男性好发，劳累，饱食或应用葡萄糖和胰岛素可以诱发，主要累及下肢，有低
钾血症。
5．辅助检查  www.45sw.com
（1）血清甲状腺激素测定
①血清游离甲状腺激素：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与血清游离甲状腺素（FT4）是循环血中甲状腺激素的活性部分，不受
TBG变化的影响，能直接反映甲状腺功能状态。是诊断临床甲亢的首选指征。
②血清甲状腺激素测定：总T3及总T4仍为目前判断甲状腺功能最基本的指标之一。但二者在血中主要以与蛋白结合形式存在，其中
80%或更多与TBG结合，因此分析结果时应予注意，比如，正常妊娠、口服避孕药等均可使总T3、总T4升高，反之，雄激素、低蛋白血
症、糖皮质激素可使下降。总T3为诊断甲亢较为敏感的指标，特别是发病初期，其上升较总T4为快，也更高。此外，在复发时总T3亦常
先期增高。在疗效观察时，总T3亦较敏感。
③促甲状腺激素（TSH）测定：目前大多用超敏TSH，有很高的灵敏度，本病中明显低于正常。TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最
敏感的指标。
（2）甲状腺摄131I率：本病中增高，尤以高峰提前为特征。现已不常规用于甲亢诊断，仅用于甲亢病因的鉴别诊断时。其结果受
多种药物，食物影响，分析时需慎重。此检查在孕妇及哺乳期均为禁忌。
（3）三碘甲状腺原氨酸抑制试验：简称T3抑制试验，主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢以及甲状腺功能正常的Graves眼病的诊断与
鉴别诊断。正常人及单纯性甲状腺肿患者摄131I率用药前后对比可下降50%以上，而甲亢不能，甲状腺功能正常的Graves眼病亦常不
能。伴有冠心病，甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验以免诱发心律失常，心绞痛或甲状腺危象。
（4）TRH兴奋试验：甲亢时由于甲状腺激素增高，反馈抑制了TSH，故给TRH后TSH分泌不增加或分泌减低。
（5）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是鉴别甲亢病因，诊断GD的重要指征之一。新诊断的GD患者75%～96%TRAb阳性。
（6）甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定本病患者TSAb阳性率可达85%以上，对本病不但有特异性的诊断价值，而且对疗效考核，判断
病情活动与否及可否停药均有重要价值。
（7）影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。
☆☆☆☆☆考点4：甲状腺功能亢进症的治疗方法及其适应证；
现阶段无针对GD病因的治疗。目前常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药，放射性碘和手术。前者为内科保守治疗，后两者均为毁损
性治疗。三种方法各有优缺点，选用恰当都不失为较好的方案。GD病人应禁忌含碘药物及含碘高的食物。
1．抗甲状腺药物（ATD）
ATD治疗是甲亢的基础治疗，但其治疗周期长，缓解率40%，复发率高达50%～60%。
（1）常用的抗甲状腺药物：分为硫脲类及咪唑类。前一类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶（PTU）；后一类有甲巯咪唑（MM）及卡比马
唑（甲亢平）。二类药物都是抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制一碘酪氨酸碘化为二
碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联成三碘甲状腺原氨酸（T3）及甲状腺素（T4）。亦即抑制甲状腺激素生物合成的全过程。PTU还能在外围组织
抑制5’-脱碘酶而阻抑T4转变成T3。
（2）适应证：①病情较轻、甲状腺较小；②年龄在20岁以下，孕妇或合并严重肝、肾病变等不宜手术者；③甲状腺次全切除术术
前准备；④131I放射性治疗前后的辅助治疗；⑤甲状腺次全切除术后复发者。
（3）剂量与疗程：分初治期、减量期及维持期。以MMI为例：①初治期MMI30～45mg/d，持续4～12周，每月复查甲功一次。②减量
期：T3、T4正常后减量，一般3～4月，减至维持量。③维持期：5～10mg/d，总疗程1.5～2年。
（4）副作用：①粒细胞减少，严重时可引起粒细胞缺乏。发病率约10%。一般发生于开始用药后8周内，但任何时间均可见到。用
抗甲状腺药物初治期应强调每周检查白细胞及分类计数，以后亦应密切观察，不可掉以轻心。如白细胞明显低于3×109/L和（或）中性
粒细胞绝对值低于1.5×109/L时则应停药。可试用促进白细胞增生药，必要时给予泼尼松30mg/d口服。如仍无效或病情加重，外周血粒
细胞呈进行性下降时，可试用粒细胞集落刺激因子等治疗。②药疹，一般较轻，加用抗过敏药物后可继续治疗；或改用另一类药物（如
硫脲类改为咪唑类，反之亦然）。偶可发生剥脱性皮炎等
严重皮疹，应立即停药。罕见中毒性肝炎，亦应立即停药。当抗甲状腺药物出现上述严重副作用停用后，即永远不再使用或试用任何抗
甲状腺药物。
（5）停药指标：主要依据临床症状和体征，且ATD治疗疗程应不少于1.5年。甲状腺肿消失，TsAb转阴，TRH兴奋或者T3抑制试验正
常。常可减少停药后复发。
2．131I治疗
由于甲状腺（特别是功能亢进的甲状腺）有高度聚碘能力，131I摄入后可释放出射程仅约2mm的β射线，破坏甲状腺组织细胞，从而
减少了甲状腺激素的分泌。
（1）适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②使用抗甲状腺药物，长期治疗、随访有困难者，③对抗甲状腺药物有严重副作
用，如发生过粒细胞减少甚至缺乏者；④长期治疗无效及复发者；⑤有手术禁忌证，或不愿手术者或术后复发者；⑥高功能性结节性甲
亢。
（2）禁忌证：①年龄在25岁以下；②妊娠、哺乳期妇女；③有严重心、肝、肾等功能衰竭者：④严重浸润性突眼；⑤131I治疗
时，白细胞总数在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
（3）并发症：①甲状腺功能减退，国外报道治疗后第1年发生率即高达5%～10%，以后每年递增，但国内报告发生率较低。②放射
性甲状腺炎，见于治疗后1～2周，甲状腺部位可有疼痛，甲状腺激素因甲状腺滤泡破坏而释放，治疗前如甲亢较重者可因此诱发危
象。③有时可加重眼病。
3．手术治疗
甲状腺次全（90%或更多甲状腺组织）切除术后缓解率应较高，可达70%以上。但近年认识到如患者刺激性抗体（TSAb）持续高浓度
存在、或切除甲状腺组织太少等，仍可导致复发；如手术前甲状腺破坏性抗体、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体滴度较高，
手术后如仍居高，或本来就已进入桥本（慢性淋巴细胞性）甲状腺炎阶段，则手术后很易或很快就进入甲状腺功能减退。
（1）适应证：①甲状腺巨大或有压迫症状者；②中、重度甲亢；长期服药、随访有困难者：③经抗甲状腺药物治疗后复发者；胸
骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢或甲亢恶变可能者。
（2）禁忌证：①病情轻、甲状腺较小者；②全身情况差，有手术禁忌者；③妊娠前三个月或妊娠第六个月后；④浸润性突眼。
（3）并发症：①手术前无准备常可导致甲状腺危象。②此外，喉上、喉返神经损伤、甲状旁腺功能暂时或永久性减退、甲状腺功
能减退等均可发生。③部分突眼患者可恶化。
4．其他治疗
（1）β肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）是内科治疗的另一重要药物。普萘洛尔不仅可作为β受体阻滞剂用于交感神经兴
奋综合征的治疗，而且还有阻断T4转换成T3的作用。对改善症状疗效显著。此药还可作为特殊病例行甲状腺次全切除术前的手术准备，
也可用于甲状腺危象的治疗。有哮喘病史者禁用，妊娠亦应慎用或不用。普萘洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般
为30～60mg/d。
（2）碘剂：碘化物对甲状腺激素合成及释放均有抑制作用，这种现象称为Wollf Chaikoff效应。但这种作用是短暂的，仅在用药
后2～3周内，超过此时间，大部分甲状腺对碘的抑制作用出现脱逸，从而在临床失效，甲亢症状全面复发。因此碘剂目前仅用于两种情
况下：甲状腺手术前的准备和甲亢危象的抢救。
5．甲状腺眼病
本病突眼已详述于临床表现中。此外临床上还可见甲状腺功能正常的Graves眼病，无甲亢的临床表现，但也可能在突眼数月或数年
后出现甲亢表现。对浸润性突眼的防治甚为重要，预防主要为抗甲状腺药物治疗时，宜适当减少剂量，使甲状腺功能平稳下降，必要时
加用小剂量甲状腺激素。严重突眼不宜采用131I及甲状腺次全切除术治疗。
治疗措施为：①局部治疗、保护眼睛如防光、防尘、防感染，高枕卧位、甲基纤维素滴眼，严重患者可行眼睑缝合术及眼眶侧壁减
压术等。②糖皮质激素应用，可用泼尼松，每日剂量应达40～60mg。持续2～4周，此后渐减量，总疗程3～6个月。③球后组织放射治疗
（质子线）以减轻眶内或球后浸润。④甲亢治疗首选ATD。尽可能维持甲功在正常范围内。在维持治疗阶段为保证甲功正常，可适当应
用小剂量甲状腺素。
第58题  www.45sw.com
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点9：高渗性非酮症糖尿病昏迷；
本病是糖尿病又一重要的急性并发症，多见老年人，至少50%病人病前无糖尿病史。对不明原因昏迷、神志淡漠及无法解释的神经
系统表现如癫痫、病理反射等表现时，均要想到本症可能。
1．诱因
（1）最常见为感染，高达1/3，以肺部感染最多见。
（2）用高渗液体、进甜食诱发者近1/3。
（3）心肌梗死、脑血栓形成、利尿剂、肾上腺皮质激素应用等。
2．临床表现
（1）原有糖尿病症状加重，或无糖尿病史者出现多尿、烦渴。
（2）脱水，较酮症酸中毒更甚，可超过体重的12%，出现相应的临床表现。
（3）神经系统表现，如意识模糊占50%，昏迷占30%左右，亦可完全清醒；可出现癫痫样抽搐及病理反射。
（4）感染等诱因的表现。
（5）并发症的表现仍以感染特别是肺部感染为最多。
3．实验室检查
（1）尿：尿糖强阳性，但无酮体或仅有少量。
（2）血糖：可＞33.3mmol/L，但决非唯一标准。
（3）血钠：常＞150mmol/L；亦决非唯一标准；
（4）血尿素氮：绝大多数明显增高。
（5）血清渗透压测定：有确诊意义，标准为＞330mmol/L。
4．鉴别诊断：主要应该与酮症酸中毒作鉴别。
5．防治
提高对本病的认识，要认识到本病并不少见。对老年人，即使无糖尿病史者在大量应用葡萄糖、脱水剂乃至生理盐水前均应排除糖
尿病之可能。
治疗上首先应积极补液，有人主张先输等渗液体，如反应差，血渗透压仍＞350mmol/L，血钠＞155mmol/L可考虑输注0.45%氯化
钠。低渗液使用禁忌为休克及有溶血病史者。其他，如小剂量胰岛素治疗、电解质紊乱的纠正及治疗诱因等大致与酮症酸中毒相同。应
积极治疗诱发病及发病以后的多种并发症，如感染、脑梗死等，并可望因此降低本症极高的死亡率。
第59题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆考点8：急性一氧化碳中毒的辅助检查、诊断及鉴别诊断；
1．辅助检查
（1）血液COHb测定值增高。
（2）脑电图：可见弥漫性低幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。
（3）头颅CT：在脑水肿时可见脑部有病理性低密度区。
2．诊断
根据接触史、中枢神经系统症状和体征以及血COHb检测可做出诊断。血COHb升高为最有价值诊断指标，但采集标本宜早，脱离现场
8小时后血COHb可逐渐消失。
3．鉴别诊断
应与脑血管意外、中枢神经感染、脑震荡、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。
☆☆☆☆☆考点9：急性一氧化碳中毒的治疗、防治及预防；
1．治疗、防治并发症和后遗症
迅速离开中毒环境最重要；尽快纠正缺氧是治疗的关键。吸氧可加速COHb解离，促使CO排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半
量约需4小时；吸入纯氧时可缩短至30分钟～40分钟，吸入3个大气压的纯氧缩短至20分钟。因此，高压氧治疗可迅速增加血液中的溶解
氧，加速氧的弥散和COHb的解离，可迅速纠正组织缺氧；严重中毒者，脑水肿可在24～48小时发展到高峰，所以需要使用脱水剂、糖皮
质激素防治脑水肿；其次还需促进脑细胞代谢（胞二磷胆碱）；解痉镇静；若发生呼吸停止，则应及时进行呼吸支持；危重患者可考虑
血浆置换；加强护理，保持呼吸道通畅，头部低温，防治感染、控制高热、营养支持治疗防治并发症和后遗症。
2．预防
（1）加强预防CO中毒的宣传。居室内火炉要安装烟囱，安全使用燃气热水器。
（2）厂矿认真执行安全操作规程。经常测定工厂空气中的CO浓度，我国规定车间空气中CO最高浓度为30mg/m3。
第60题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点12：蛛网膜下腔出血；
1．病因
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因是先天性动脉瘤（50%～80%），其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，各种感染引起
的动脉炎、血液病等。
2．临床表现
发病突然，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人
可有不同程度意识障碍，少数病人可出现精神症状。神经系统检查多有脑膜刺激征阳性，而无明显的肢体瘫痪；眼底检查25%可见玻璃
体膜下出血，这是SAH的有力证据；10%～20%可见视盘水肿。如一侧动眼神经麻痹，常提示该侧后交通动脉瘤破裂所致。如出现一侧肢
体瘫痪、感觉障碍、失语等，则提示继发脑血管痉挛。早期脑血管痉挛发生于起病后不久，常在数小时内缓解；迟发性脑血管痉挛多发
生于病后5～15天。60岁以上的老年人临床表现常不典型，可无明显头痛、呕吐、脑膜刺激征，而表现为意识障碍和精神症状。
3．诊断要点
突然剧烈头痛，恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，而无明显神经系统局灶定位征患者，应高度怀疑本病。脑脊液呈均匀一致血性，压
力增高，基本上可诊断。眼底检查发现玻璃体膜下出血对诊断很有帮助。有条件时做脑CT进一步明确诊断。  www.45sw.com
4．防治措施
本病的治疗原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。
SAH必须绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。保持大
小便通畅。病房应安静、舒适，光线柔和。应用足量的止痛、安定和镇静剂，并减少探视，保证病人安静休息。有脑水肿者可给予脱水
剂，有抽搐发作者应及时给予抗癇药物，血压高者应予以降血压。
为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，常用的药物有：
（1）6-氨基己酸（EACA）4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30min内滴完，以后持续静滴1g/h，维持12～
24h，以后每日静滴24g，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，共用2～3周左右。肾功能障碍者慎用。
（2）氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸，PAMBA）0.2～0.4g缓慢静注，每日2次。
（3）氨甲环酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂，如尼莫地平20～40mg，每日3次，连用3周以上。
腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效，慎重选择适应证后每次可缓慢放液10～20ml，每周2次。
外科手术治疗：对动脉瘤患者，在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝
固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除。
第61题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点5：慢性骨髓炎的诊断；
当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。
1．急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因
（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；
（2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。
2．临床表现
在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈
的溃疡。邻近关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。
在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，X片可以显示脓腔与小型死骨。
3．诊断
根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大
小和部位以及附近包壳生长情况。
4．治疗
以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。
第62题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点3：骨巨细胞瘤的病理、临床表现及X线特征；
骨巨细胞瘤是起源与松质骨的溶骨性肿瘤，属浅在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。
骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；
Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。
临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现
为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。
第63题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点5：侵蚀性葡萄胎；
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为
局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。
1．病理特点
有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。
2．临床表现
葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块（阔韧带内
血肿）等。若有阻道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。
3．诊断
（1）病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。
（2）HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定β～HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。
（3）B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶（肌壁内转移灶）。
（4）其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。
根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。
4．治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除
残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度
危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药
指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。
（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子
宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。
5．预后及随访
预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，1年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5
年。内容同葡萄胎。
第64题
试题答案：E
试题解析：
据病史、体征，可首先考虑是由于早产、窒息致肺表面活性物质缺乏的肺透明膜病。对该病的治疗是针对肺泡进行性萎陷引起的低氧血
症。故应正压给氧，帮助肺泡在呼气末扩张，保留一定残气，防止肺泡萎陷。
考点：
☆☆☆☆☆考点3：足月儿和早产儿呼吸系统的特点；
胎儿肺内充满液体，足月时约30～35ml/kg，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如
吸收延迟，则出现湿肺症状。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用
为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉等刺激下，开始第1次吸气，接着
啼哭，肺泡张开。足月儿生后第1小时内呼吸率可达60～80次/分，1小时后呼吸率降至40～50次/分，以后维持在40次/分左右。
早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率减慢<100次/分，并出现青
紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
☆☆☆考点28：新生儿窒息的治疗；
1．ABCDE复苏方案
A：尽量吸净呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心排出量；D：药物治疗；E：评价。以前三项最
重要，其中A是根本，通气是关键。
2．复苏程序
（1）最初复苏步骤
①保暖：娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。
②用温热干毛巾揩干头部及全身。
③摆好体位，肩部用布卷垫高2～2.5cm，使颈部微伸仰。
④立即吸净口、咽及鼻部粘液。
⑤触觉刺激：拍打足底2次及磨擦婴儿背部，促使呼吸出现。
（2）通气复苏步骤
上述初步复苏后，婴儿出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者予以观察。如无自主呼吸和心率<100次/分，应立
即用复苏器加压给氧，15～30秒后心率>100次/分，出现自主呼吸者可予以观察；心率在80～100次/分，有增快趋势者宜继续复苏器加
压给氧。如心率<80次者，同时加胸外按压心脏30秒，无好转者行气管插管术，同时给于1：10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，由静脉或气
管内注入，如心率仍<100次/分，应依据病情给予纠酸、扩容及抗休克等措施。
（3）复苏技术
①复苏器加压给氧法：面罩应密闭遮盖下巴及口鼻，通气率30～40次/分，手指压与放的时间比为1：1.5.
②胸外按压心脏：按压速率为120次/分（每按压3次，间断加压给氧1次）。
③喉镜下经口气管插管：指征如胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者、重度窒息需要较长时间加压给氧人工呼吸者、应用气囊面
罩复苏器胸廓扩张效果不佳者、心率在80～100次/分并不继续增快者及怀疑有膈疝者。
（4）复苏后观察监护
监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及神经系统症状。注意酸碱平衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养
等。

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