省级公费医疗转诊转院协议书

省级公费医疗转诊转院协议书
日期:04-01 12:27:07| 合同书|45教学网| http://www.45sw.com

省级公费医疗转诊转院协议书是关于合同范本 - 合同书方面的资料,

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意,省公医办批准同志转
医院诊断治疗疾病,转诊时限为月。为便于转诊费用报销,特签订以下协议:
一、商定的转诊医院特指该医院本部,凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销,超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费,其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准(普通人员每天12元,保健人员每天25元)。
四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于1000元的检查项目),应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目,不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围,但费用高于我省标准的,按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方,住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核,逾期不再受理。
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份,自签订之日起生效。
转诊人签字:年月日
享受单位签字(盖章):省公医办(盖章):
年月日年月日 


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