2017年新型农村合作医疗实施方案

2017年新型农村合作医疗实施方案
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2017年新型农村合作医疗实施方案是关于工作报告 - 实施方案方面的资料,

为认真贯彻《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔20xx〕13号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔20xx〕3号)和省、市的有关文件精神,在20xx年新型农村合作医疗试点工作的基础上,全面推进我县新型农村合作医疗工作,结合我县实际,制定本实施方案。

一、指导思想和总体目标

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,以全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会为总体目标。建立和完善新型农村合作医疗制度,做好农民医疗保障工作,是新时期农村工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重要意义。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度的建立,逐步使农民群众树立风险共担,互助共济意识;切实解决农民群众看病难、看病贵,缓解农民因病致贫、因病返贫的问题;提高群众对卫生服务的利用率;农民基本健康得到保障。根据全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会要求,到20xx年在全县农村建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。主要包括:建立设施基本齐全的农村卫生服务网络;建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍;建立精干高效的农村卫生管理体制;建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。

二、基本原则

(一)政府组织引导,农民自愿参加的原则。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,力争80%以上农民参加。

(二)体现互助共济,大病统筹为主的原则。新型农村合作医疗制度是个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补助。

(三)坚持以收定支,收支平衡的原则。在保证制度持续有效的运行下,为使农民能够享受更大的医疗补助实惠,年度基金沉淀不宜过多。

(四)参合人员享受同等权利的原则。全县辖区内的参合人员,只要遵守新型农村合作医疗管理办法,履行缴费义务,都享有同等的医疗费用减免和补助权利。

(五)保障弱势群体的原则。按《省实施农村医疗救助暂行办法》的要求,对五保户、持有《农村低保户救助证》的低保户的参合费用和新农合减免、补助后仍不能承担的医疗费用,由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

(六)体现便民利民的原则。合作医疗减免补助程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简,以方便农民群众,提高合作医疗公信度。参合人员在县域内可以自由选定点医疗服务机构就诊,并获得基本的医疗服务。

三、主要内容

(一)组织管理

1.成立县新型农村合作医疗管理委员会

县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县管委会)由县人民政府县长任主任,县人民政府分管卫生副县长任副主任,县卫生局、发展和改革局、财政局(来文来自www.45sw.com,转载请注明)、民政局、食品药品监督管理局、劳动和社会保障局、民宗局、人事局、审计局、监察局等相关部门负责人为成员。县管委会领导协调全县新型农村合作医疗工作,管委会办公室(以下简称合管办)设在县卫生局,负责办理新型农村合作医疗的日常事务。

2.成立乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会

各乡(镇)人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会。各乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会和办公室在县管委会和合管办的领导下,负责本乡(镇)农村合作医疗的日常事务。

(二)参合对象

1.我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗,以户为家庭单位参加;

2.乡(镇)企业职工(农业人口)可参加新型农村合作医疗;

3.外出打工、经商、上学的农村居民;

4.因城市和小城镇建设占用土地后的农转非人员未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的,可在户口所在地参加合作医疗。

(三)基金筹集标准、渠道和时间

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按照《关于新型农村合作医疗个人缴费使用票据的通知》(财社〔20xx〕7号)要求,在收取新型农村合作医疗个人缴费时一律使用“省社会保险费缴款收据”方为有效,禁止使用其它收据。

1.20xx年合作医疗基金的筹集由参合农民缴纳10元/人/年、中央财政补助40元/人/年、省级财政补助40元/人/年组成,共计90元/人/年。

2.20xx年农民参合经费筹集时间于20xx年11月20日至12月20日止。

3.五保户、低保户(含贫困残疾人)的个人筹资部分,由县民政局用贫困医疗救助金代为缴纳,如县民政局无医疗救助金,则由县财政代缴。

4.社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补助,或按捐资要求使用。

(四)参合对象就医程序和报销程序

1.就医程序

参合人员在县域内,不受行政区划限制,可以自由选择定点医疗服务机构,但到县以上(或县外)住院,必须经县级定点医疗机构提出意见报县合管办同意后才能得到报销,危急重病人或住外地的参合人可先就诊,后办理转诊手续。

2.报销程序

(1)报销凭据:《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、复式处方、住院收据、病情诊断证明书、出院证、用药清单、医学出生证明、准生证、转诊审批表等相关材料。

(2)门诊医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》和身份证到乡(镇)、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊,门诊医药费用按规定比例实行现场减免。

(3)住院医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》和身份证在县、乡(镇)两级新型农村合作医疗定点医疗机构住院的出院时按规定比例实行现场补助。

(4)转诊县外或外出打工、读书人员在异地非营利性公立医院住院的,出院后持报销凭据到户口所在地的乡(镇)合管办审核报销。

(5)参加商业保险及其他保险的学生或参合人员,住院医疗费用按规定补偿,但需经县、乡合管办验证原始单据后凭住院的相关单据复印件报销。

(6)县外住院补助时限为出院后3个月内,3个月后再申请住院补助的原则上不予补助,但确保因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的,可酌情考虑延期。

(五)基金的使用

1.20xx年合作医疗基金除按规定提取3%的风险资金外(当风险基金规模达到到当年筹集额的10%以后,不再提取),全部用于医疗补助,其中门诊减免的基金原则上不超过35%、用于大病住院补助的基金原则上不低于65%。每年节余的基金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

2.报销补助范围。新型农村合作医疗处于试点阶段,筹集水平低,基金有限,基金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和其它非基本医疗费用不予补助。不予报销的项目为:

(1)各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用;

(2)酗酒闹事、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用;

(3)交通肇事、医疗事故等所造成伤害由相关责任人承担的医疗费用;

(4)计划外怀孕的治疗费、手术费;

(5)就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费、体检费(乡合管办安排的常规体检除外);

(6)住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费;

(7)按有关规定不该补助的医疗费用。

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3.报销补助模式。新型农村合作医疗制度实行“门诊统筹+住院补偿”模式。

(1)门诊统筹:

在合作医疗《用药目录》范围内,村级按35%减免、乡(镇)级按35%减免。村级门诊月平均处方值不超过25元,乡(镇)级门诊平均月处方值不超过35元。年内没有发生门诊费用的不予补助,也不退还个人缴纳的参合费用。

门诊费用不设起付线,但设封顶线,参合人员每人每年累计减免限额200元。

门诊费用报销仅限于在乡(镇)、村两级定点医疗机构就诊的费用,县级以及县以上医疗机构门诊一律不予补偿。

(2)住院补偿:

按不同级别的医疗机构实行按比例补助。

起付线:乡(镇)级50元,县级100元,县级以上200元。

补助比例:乡(镇)级70%,县级55%,县级以上35%。

住院封顶线分二类:

一类是参合人员患以下5种“特殊疾病”的全年累计住院补助最高限额20000.00元:①慢性肾功能衰竭;②恶性肿瘤;③器官移植治疗;④系统性红斑狼疮;⑤再生障碍性贫血。

二类是参合人员患其他疾病的全年累计住院补助最高限额15000.00元。

为切实减轻参合农民群众就医困难,提高合作医疗受益程度,解决基层缺少部分必要辅助检查的问题,同时进行费用控制,对参合群众在乡(镇)级定点医疗机构住院到县级定点医疗机构做门诊基本辅助检查的费用给予20%减免,其减免费用记入门诊统筹,实行在县级检查,乡(镇)级住院治疗。

4.参合孕产妇住院分娩实行定额补助。乡(镇)卫生院正常住院分娩每例一次性补助400元,县级定点医疗机构正常住院分娩每例一次性补助400元。高危孕产妇住院实行剖宫产的,按住院补助比例报销。同时,实行严格的限价收费政策,乡(镇)级正常住院分娩收费控制在400元以内,县级医疗机构控制在600元以内。正常住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接医疗费用,包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。

5.精神病患者住院补偿

精神病患者到市精神病医院住院治疗的,按县级住院补偿比例55%给予补偿,到省精神病医院住院治疗的,按县以上住院补偿比例35%给予补偿,起付线(来文来自www.45sw.com,转载请注明)均为200元,住院封顶线为第二类。

(六)定点医疗机构的管理

1.我县新型农村合作医疗首批定点医疗机构为:

村级:各村卫生室;

乡级:各乡(镇)卫生院;

县级:县人民医院、县妇幼保健站;

市级:市人民医院、中国人民解放军第六十二医院、市妇幼保健院、市中医院、市精神病院;

省级:省第一人民医院(昆华医院)、省第二人民医院(红十字会医院)、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院(工人医院)、昆明医学院第三附属医院(省肿瘤医院)、延安医院、成都军区昆明总医院(四十三医院)、省中医医院、省儿童医院。

2.定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建帐,并有义务提供审核费用所需的诊治资料及帐目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表、医学出生证明等相关报销证明材料。

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3.定点医疗机构要在本单位的显著位置公布新型农村合作医疗有关资料。公布内容如下:

(1)本机构医疗服务收费项目及收费标准。

(2)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准。

(3)新型农村合作医疗参合人员减免报销规定。

(4)新型农村合作医疗不予减免报销的项目。

(5)定期公示参合人员门诊减免和住院补助情况。

(6)县合管办规定的其他公示项目。

4.定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并加强医德医风建设,不断完善内部监督机制;要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督;损害参合农民利益的,由其主管部门进行查处。

(七)根据省卫生厅、省发改委、省经委等八部委联合下发的《关于在县及县以下医疗机构实行药品统一竞价采购、统一配送制度的指导意见》(卫发〔20xx〕904号)要求,对我县所有定点医疗机构实行药品统一竞价采购、统一配送制度,实现县、乡、村药品同质同价。

(八)参合对象的权利和义务

1.参合人的权利:

(1)享受预防、医疗、保健等卫生服务;

(2)按规定报销一定比例的医药费;

(3)监督农村合作医疗工作基金的使用;

(4)对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见;

(5)对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

2.参合人的义务:

(1)按规定缴纳农村合作医疗经费;

(2)遵守和维护农村医疗管理办法;

(3)配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

四、具体措施

(一)加强领导,明确分工,落实责任

1.县合管办的职责:

(1)在县新型农村合作医疗管理委员会领导下,负责新型农村合作医疗的日常事务。

(2)定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况和基金运行情况。

(3)定期向各乡(镇)公布新型农村合作医疗基金运行情况。

(4)制定和修改新型农村合作医疗实施方案。

(5)统一领导乡(镇)合管办工作。

(6)自觉接受人大、新型农村合作医疗管理委员会、审计部门和群众的监督。

(7)定期向上级新型农村合作医疗管理机构汇报工作。

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(8)按要求收集、统计上报新型农村合作医疗有关报表。

2.县管委会成员单位的职责:

(1)县卫生局:

①加强和完善县、乡、村医疗机构的管理;

②组织培训县、乡、村卫生技术人员,提高其业务水平和管理能力;

③加强和指导村卫生室的规范化管理工作。

(2)县发展和改革局:负责会同卫生局制定县、乡新型农村合作医疗机构体系建设规划及村卫生室医疗服务价格。

(3)县财政局:负责县、乡新型农村合作医疗的有关人员经费和全县新型农村合作医疗工作经费列入财政预算。

(4)县民政局:负责全县五保户、低保户(含贫困残疾人)、重灾户的统计上报,并用贫困医疗救助金帮助解决五保户、低保户人口参合经费。

(5)县食品药品监督管理局:负责对全县医疗机构的药品及医疗器械进行质量监督和检查。

(6)县残联:负责全县贫困残疾人群统计上报,并协助民政局做好医疗救助,帮助解决残疾人口的参合经费。

(7)县劳动社会保障局:负责调查农村外出打工人员参合情况,积极动员农村外出打工人员参加合作医疗,根据国家相关部委职责,履行同级部门的相应职责。

(8)县民宗局:负责对全县少数民族,特别是苦聪人参加新型农村合作医疗事宜进行调研并提出建议。

(9)县人事局:负责县、乡(镇)合管办机构、编制、工作人员的充实及职称审定。

(10)县审计局:负责定期或不定期抽查审计新型农村合作医疗基金的运行及管理情况。

(11)县监察局:负责查处新型农村合作医疗工作中的违法违纪行为。

县农业局、广电局、扶贫办、人口与计划生育局等成员单位按各自职责,配合做好新型农村合作医疗工作。

3.乡(镇)合管办的职责:

(1)定期向县合管办和乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况及基金运行情况。

(2)定期向本乡(镇)群众公布基金筹集和基金减免、补助情况。

(3)做好本乡(镇)参合人员的门诊减免、住院补助服务。

(4)建立参合农民医疗费用减免、补助报销台帐。

(5)按规定审核报销参合农民医疗费用,汇总上报医疗费用减免、补助报销情况。

(6)按照县合管办要求,按时上报新型农村合作医疗有关报表。

(二)广泛宣传动员

加强对广大农民的宣传教育和组织引导,通过各种有效形式,把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权力和义务、减免补助政策以及报销方式等宣传到千家万户,不断增强农民群众的健康意识和互助共济意识,树立风险共担的理念,使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。

(三)基金管理机制

基金管理实行封闭运行,以收定支,略有结余的原则、严格按照《省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《省新型农村合作医疗基金会计核算暂行(来文来自www.45sw.com,转载请注明)办法》、《省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行、经办机构负责审核支付费用,财政部门设立财政专户对基金进行管理,委托县商业银行为代理银行。严格做到银行管钱不管账,经办机构管帐不管钱,实现对基金收支分离,管用分开,封闭运行。

各乡(镇)人民政府、村(居)民委员会组织各村(居)民小组负责收取农民个人参合经费,出具统一的收费单据给参合农民。造册登记上报到各乡(镇)合管办,各村(居)民委员会收缴的基金于5日内统一存入各乡(镇)合管办收入账户,各乡(镇)合管办应当及时将基金上划到县合管办收入账户。上级补助基金直接划拨入县合管办收入账户。利息及其它收入直接进入县合管办收入账户。

各乡(镇)合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补助。各村卫生室凭用药处方及减免登记台帐按月到乡(镇)合管办核销补助。县合管办将每月核拨各乡(镇)合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。

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五、审计与监督

(一)审计

审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行1次审计,并将审计结果向社会公布。

(二)监督

县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补助程序、医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示,并纳入村务公开内容定期公布,自觉接受群众监督。县新型农村合作医疗办公室每年对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导和检查。

合作医疗补偿必须严格按规定执行,坚决杜绝补偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围比例补偿。对定点医疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等违法违纪行为,对单位负责人予以撤职。对定点医疗机构超范围比例补偿的,县合管办不予结算。对参合人员弄虚作假、涂改、转借或买卖《新型农村合作医疗就诊证》的,一经查获立即没收医疗证,且在本年内不得享受减免和报销。对上述违法违纪的人和事,应同时予以曝光、通报全县;情况严重构成犯罪的,移送司法部门追究法律责任。

六、信息管理

县、乡(镇)合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补助信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作;按省、市合管办的要求,统计、上报相关信息,保证信息的准确性、完整性、可靠性和及时性。加强信息化和网络化建设,逐步实现县、乡两级网上审核报销,提高管理能力。

七、附  则

(一)管委会成员单位及其职责、补助范围、用药目录、基金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定,作为本实施方案的配套政策。

(二)本实施方案由县管委会负责解释。

(三)本方案自20xx年4月1日起实施到20xx年12月31日。


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